Les médecins n’ont pas autant la culture du tiers payant que les pharmaciens pour le règlement de leurs consultations : beaucoup restent attachés au paiement de l’acte, à 25€, puis le patient se fait rembourser la part Assurance Maladie et la part Mutuelle.
Prédire le taux de remboursement pour une consultation ou une téléconsultation est un exercice complexe qui nécessite de savoir :
- La couverture du patient (Quel régime de sécurité sociale ? Quelle mutuelle ?)
- Si le médecin pratique le tiers payant, et sur quelles prestations
- Si le patient est éligible à une situation de tiers payant obligatoire (AME, CMU, ALD...)
Quel est le montant d'une téléconsultation ?
Dans la plupart des cas, le patient est au régime général de la sécurité sociale et dispose d’une mutuelle d’entreprise. Lors d’une consultation il sera facturé 25 € et s’il suit le parcours de soins il sera remboursé :
- À 70 % par la sécurité sociale (moins la participation forfaitaire d’1 €)
- Et les 30 % restants sont pris en charge par sa mutuelle
Le médecin peut alors choisir de faire le tiers payant sur tout ou partie du montant final mais seulement si le patient a des droits à jour.
Cas particulier :
Jusqu'au 31 juillet 2022, suite aux mesures prises dans le cadre de la Covid-19, les téléconsultations sont prises en charge à 100% par l'Assurance Maladie. Plus d'informations dans cet article.
Comment appliquer le tiers payant ?
Faire le tiers payant signifie que ce n’est pas le patient qui paiera l’intégralité de sa consultation mais un tiers (l’Assurance maladie obligatoire ou une mutuelle). Il existe deux cas :
- Le tiers payant intégral : le patient fait une consultation qui est pour lui virtuellement gratuite (il ne doit pas présenter de moyen de paiement).
- Le tiers payant partiel : il avance une partie du montant de la consultation et sera éventuellement remboursé sur la part mutuelle par la suite.
Il existe également d’autres situations où le tiers payant est obligatoire :
- Pour tous les soins correspondant à la maladie pour laquelle le patient est en Affection Longue Durée (ALD), le patient est pris en charge à 100% par l’AMO. Le médecin envoie donc directement la facture à la sécurité sociale.
- Pour les patientes étant entre leur 6ᵉ mois de grossesse et le 12ᵉ jour après la naissance c’est également l’AMO qui prend en charge la consultation.
- En cas de soins liés à un accident de travail.
- Un patient reconnu invalide voit tous ses soins pris en charge.
- Un patient à la C2S est pris en charge en 70% par l’AMO et les 30% restant sont pris par l’AMC.
- Dans le cas d’Aide Médicale d’État (AME) la mutuelle prend en charge 100% de la consultation.
- Pour les soins particuliers exonérés (dans le cadre de la Covid notamment) l’AMO prend en charge 100% des téléconsultations.
- Enfin, la sécurité sociale prend en charge 100% pour les militaires blessés pendant une guerre et les victimes d’attentats sur le sol national.
Le respect du parcours de soins
Le modèle vu ci-dessus est uniquement valable si le parcours de soins est respecté. C'est-à-dire que le patient a privilégié une consultation avec son médecin traitant. Dans l'éventualité où ce n’est pas possible il existe des situations d'exception au respect du parcours de soins :
- La situation d’urgence (situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin).
- Si le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient (médecin en vacances par exemple).
- L’assuré est loin de sa résidence habituelle.
- Le médecin est adressé par son médecin traitant.
Le patient est hors parcours de soins
Dans le cas où le patient ne respecte pas le parcours de soins, le médecin signale lors de la facturation que le patient est hors parcours. Il y a alors majoration du reste à charge pour le patient qui monte à 40 % du prix de la consultation. Ce montant ne sera remboursé par aucun organisme : Sécurité Sociale, mutuelle, CMU, AME ou autre dispositif.
Alors dans ce cas lors de Tiers payant intégral, l’assuré ne règle rien directement, mais la Caisse de Sécurité Sociale peut retenir cette somme sur un prochain remboursement. Sur une téléconsultation classique, ce montant correspond à 10 €.
Plus d’informations sur le parcours de soins par ici !
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